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中醫治療危重癥神經外科并發肺內感染的療效

摘 要: 總結運用透法、泄法、化痰法治療神經外科危重癥并發肺內感染的中醫治療經驗。臨證以透法為先,宣透肺之郁熱,麻黃配伍石膏既透熱外達,又防冰伏涼遏;泄法為本,使邪有出路,以麻杏石甘湯合宣白承氣湯宣上竅通大便,宣肺氣利大腸;化痰法為要,以清化痰熱方藥為主,使痰
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  摘 要: 總結運用透法、泄法、化痰法治療神經外科危重癥并發肺內感染的中醫治療經驗。臨證以透法為先,宣透肺之郁熱,麻黃配伍石膏既透熱外達,又防冰伏涼遏;泄法為本,使邪有出路,以麻杏石甘湯合宣白承氣湯宣上竅通大便,宣肺氣利大腸;化痰法為要,以清化痰熱方藥為主,使痰去而熱無所附,阻斷痰熱交結的病理狀態。

  關鍵詞: 神經外科危重癥; 肺內感染; 清熱化痰;

  肺內感染是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、藥物和過敏所致,細菌性肺炎是最常見的肺內感染[1]。由于氣管插管、長期臥床、誤吸及患者自身排痰能力較差等原因,神經外科危重癥患者肺內感染發病率高,尤其是急性腦血管病患者,肺內感染發生率約為30%,而死于肺部炎癥者占卒中死亡病例的34%[2]。中西醫結合治療肺部感染效果顯著,尤其在菌群失調和泛耐藥時,中醫藥常常能發揮獨特的優勢[3]。

  神經外科危重癥并發肺內感染屬中醫學“發熱”“咳嗽”“喘證”等范疇,以神昏、高熱、咳喘、咯痰、便秘為主要臨床特點,主要病機是肺經郁熱,煎熬肺津成痰,痰熱互結。先發熱后神昏者,病機屬熱入營血,邪犯心包;由于外傷等原因,先神昏后發熱伴咳嗽者,屬痰熱互結;肺與大腸相表里,大便秘結者則屬肺熱腑實。我們臨證治療以透為先,宣透肺之郁熱;以泄為本,使邪有出路,通腑泄熱;以化痰為要,痰去熱無所附,阻斷痰熱交結的病理狀態。現將治療心得總結如下。

  1、 以透為先,宣透肺之郁熱

  神經外科危急重癥并發肺內感染的主要病因是手術損傷復加痰熱上擾元神,故癥見神昏;肺經郁熱,煎熬肺津成痰,痰熱互結,故癥見高熱、咳喘、咯痰以及大便秘結等。治療主以透法,肺主皮毛司呼吸,透法宣透,旨在清宣肺氣,透熱達外。正如《傷寒論》第163條所載:“發汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》載:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之。”因此,麻杏石甘湯、越婢加半夏湯是為透法的首選方藥。

  2、 以泄為本,使邪有出路

  神經外科危急重癥并發肺內感染的病位在肺,而肺與大腸相表里,肺內郁熱必然擾及大腸,致使大腸氣機不暢,腑氣不通,故臨床常見大便秘結,治療以泄為本,使邪有出路。泄法乃通下宣上、降濁清上之法,宣白承氣湯臟腑同治,是泄法的常用方藥。

  3、 化痰為要,痰去熱無所附

  痰熱交結,阻于肺絡是本病的關鍵病機,故須明辨痰的量、色、質、味而予以治療。若痰量多色白質稀者,以化痰為主,清熱為輔;若痰量少而黏,色黃質稠者,當清熱化痰并舉;若干咳痰少,黏膩不易咯出,或痰中夾有血絲,屬痰熱交阻,灼傷肺津,當清熱化痰、潤肺滋陰;若痰色黃綠,同屬痰熱互結的范疇,往往伴有綠膿桿菌感染;若痰多味臭,屬肺癰,當清熱散結,解毒排膿。總以化痰為要,使痰去熱孤,熱去痰消,痰熱皆去。《傷寒論》第138條謂“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”,其病機為痰熱互結,與本病的病機相符,實乃清化痰熱之方,諸如后世之清氣化痰湯等也可酌情化裁使用。

中醫治療危重癥神經外科并發肺內感染的療效

  4、 用藥體會

  4.1 、麻黃-石膏

  張仲景擅用麻黃,一藥多用[4],重在配伍。麻黃得桂枝,是為汗法,如麻黃湯;麻黃得石膏,是為透法,如麻杏石甘湯、越婢加半夏湯;麻黃得大黃,是為泄法,如防風通圣散。神經外科危重癥并發肺內感染雖屬熱入營血,但配伍得當亦可使用麻黃。

  石膏辛寒,寒者清熱,辛者透達,具有透熱外出的作用,屬透之良藥。麻黃得石膏去性取用,能佐制麻黃的溫性保留其辛散之力,加強宣肺透汗之功。一般而言,石膏的用量需為麻黃的10~20倍方可佐其溫性。石膏得麻黃,可佐制其寒性,防止其冰伏涼遏之弊。麻黃配伍石膏是透法的常用組合,二者相合,透達肺熱之力益彰。

  4.2、 僵蠶-蟬蛻

  僵蠶、蟬蛻是升降散[5]中“升陽中之清陽”的藥物。腦為清氣之地,肺為宗氣之源,僵蠶配伍蟬蛻,升清中之清氣,上達于腦、肺,清氣升則濁氣降,伍用大黃、瓜蔞更有利于降肺中之痰濁。

  4.3、 麻杏石甘湯合宣白承氣湯

  麻杏石甘湯清透肺熱,宣白承氣湯宣肺通腑,二者相合,肺氣宣降有序,腸腑氣機暢通。方中生石膏辛涼透散,清泄肺胃之熱,杏仁宣肺止咳,瓜蔞潤肺化痰,生大黃攻下腑實、泄熱通便。劉完素創制防風通圣散,麻黃與大黃同用[6],麻杏石甘湯與宣白承氣湯合用,意取麻黃、大黃合用之意,宣上竅通大便,宣肺氣利大腸,上下兼顧,標本同治,是神外危重癥并發肺內感染的常用組合。

  4.4、 化痰方藥

  痰熱交結,阻于肺絡貫穿本病始終,治療或清熱化痰,或宣肺化痰,或通腑化痰。清熱化痰,主以清氣化痰丸、小陷胸湯等方藥;宣肺化痰、通腑化痰,可予宣白承氣湯等。對于劇烈咳嗽、痰多者,加浙貝母、膽南星、天竺黃;咳嗽明顯者,加前胡、桔梗、枇杷葉;喘促氣急者,加葶藶子、炙桑白皮;便秘甚者,加芒硝、萊菔子。

  5、 典型病例

  患者,男,44歲,2018年3月24日初診。主訴:昏迷高熱伴痰鳴氣喘5小時。該患者于2018年3月14日因“突發頭痛伴意識障礙2小時”就診于大連大學附屬中山醫院。頭部CT示:腦室積血、蛛網膜下腔出血、左枕葉改變。2018年3月14日急診行雙側額部鉆孔腦室外引流術,術后患者昏迷,行氣管切開術,2018年3月15日出現發熱,體溫38~39℃,痰多,質稀,色黃。外周血象示:白細胞計數:12.0×109/L,中性粒細胞87%。2018年3月15日肺部CT示:1)支氣管炎改變;雙肺炎癥,建議抗炎后復查;2)右肺中葉、左肺下葉支氣管擴張伴局部黏液嵌塞。予哌拉西林鈉/他唑巴坦靜脈滴注抗感染治療,靜脈滴注3日,患者高熱、黃痰未見緩解。痰培養示:肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌生長,兩種細菌對哌拉西林鈉/他唑巴坦均耐藥,改為亞胺培南抗感染治療,用藥后患者痰量減少,體溫37.6~38.2℃。2018年3月24日患者再發高熱,體溫最高39.5℃,雙肺痰鳴音明顯增多,并伴有呼吸困難,予經口氣管插管呼吸機輔助治療,痰培養提示亞胺培南耐藥,停用抗生素,遂請中醫會診,予中西醫結合治療。刻診癥見:昏迷,高熱,體溫39.3℃,痰鳴氣喘,吸出痰液量多,色黃質稠,大便干燥,三五日一行,舌紅苔黃薄膩,脈滑數。診斷:風溫肺熱(痰熱壅肺)、中風(中臟腑);治以清熱化痰、通腑泄熱;給予麻杏石甘湯合自擬柴胡升降湯加減;處方:炙麻黃10 g,苦杏仁20 g,生石膏150 g(先煎),北柴胡10 g,黃芩15 g,姜半夏15 g,黨參25 g,丹參25 g,金銀花25 g(后下),連翹15 g,僵蠶20,蟬蛻15 g,酒大黃10 g,瓜蔞15 g,桔梗20 g,甘草10 g。7劑,水煎,每日1劑,鼻飼3次,每次150 ml。呼吸機輔助治療繼續。

  2018年3月31日二診:患者體溫漸趨平穩,體溫37.8~38.2℃,生命體征平穩,痰量不多,色稍黃質黏,喘咳癥狀明顯減輕,大便一二日一行,小便色黃,舌紅苔黃。肺CT示:雙肺炎癥,較2018年3月15日有所吸收;右肺中葉、左肺下葉索條灶。白細胞計數:8.2×109/L,中性粒細胞71%。停用呼吸機。處方以初診方加浙貝母10 g,酒大黃減為5 g,瓜蔞加至25 g。7劑。水煎,每日1劑,鼻飼3次,每次150 ml。

  2018年4月17日三診:患者體溫36.5~36.8℃,痰量明顯減少,無喘咳,二便調,舌淡紅苔薄黃。痰培養示:正常菌群生長。繼以二診方口服,每日1劑,共7劑。藥后神昏好轉,呈嗜睡狀態,可被喚醒,可自行吞咽流食。患者諸癥平穩后出院。隨診3個月,患者臥床生存。

  按語:患者術后損傷元神,癥見神昏、高熱,痰鳴氣喘,色黃質稠,吸出痰液量多,為痰熱壅肺,熱在氣營之間,尚未入于心包,以麻杏石甘湯為基礎方清透肺熱、化痰通腑。方中重用生石膏150 g,是麻黃用量的15倍,石膏辛寒,炙麻黃辛溫,二者相合可迅速透熱外達,使肺熱得清而又不涼遏,避免大劑量苦寒、辛寒泄熱之品遏阻氣機。該患因開顱手術出現昏迷,即先昏迷后繼發感染而發熱,非先感染發熱、邪熱漸入營血導致神昏、斑疹、抽搐等營血分之癥,因此,可以排除熱入營血之昏迷,而是熱在氣營之間,尚未入營,治療須截斷在肺心氣血之間[7]。故予丹參引金銀花、連翹入氣營之間,防止逆傳心包,同時透熱轉氣,偕小柴胡湯達熱出表。僵蠶、蟬蛻二者暢達氣機,升清中之清;酒大黃、瓜蔞降濁中之濁,使痰熱從大便而出。現代研究[8]顯示,腹內壓升高,可導致胸內壓和顱內壓升高,治須通腑,故予宣白承氣湯。《溫病條辨》曰:“喘促不寧,痰涎壅滯,右寸實大,肺氣不降者,宣白承氣湯主之。”[9]酒大黃、瓜蔞與生石膏、苦杏仁相配,即宣白承氣湯,意在泄肺與大腸之痰濁,使大便通而喘咳止。甘草和諸藥而解百毒。諸藥相合,寒溫融合以治,以透為先,以泄為本,化痰為要,痰熱清、喘咳止、大便暢,截斷了肺內感染的發展進程,防止病邪傳里。傷寒方證和溫病方證同用,體現了寒溫一體的診療思路。二診患者體溫下降至37.8~38.2℃,生命體征平穩,大便秘結明顯改善,故酒大黃減為5 g,痰色稍黃質黏,舌紅苔黃,故瓜蔞加至25 g,加浙貝母10 g,意在加強清化痰熱之力。三診患者體溫恢復正常,痰量明顯減少,無喘咳,二便調,舌淡紅、苔薄黃,繼服二診方7劑,以清透余熱,鞏固療效。

  參考文獻

  [1]ADDINGTON WR, STEPHENS RE, GILLILAND KA. Assessing the laryngeal cough reflex and the risk of developing pneumonia after stroke:an interhospital omparison[J]. Stroke,1999,30(6):1203-1207.
  [2]中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,81(5):314-320.
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  [4]戰麗彬,胡守玉,朱麗穎.白長川談仲景用麻黃之妙[J].中華中醫藥學刊,2011,29(9):1944-1946.
  [5] 楊栗山.傷寒瘟疫條辨[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:115.
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  [7]高奎亮,郜賀,白長川.白長川汗透泄截法論治外感發熱性疾病經驗[J].中醫雜志,2018,59(20):1730-1734.
  [8] 升高的腹內壓、胸內壓和顱內壓之間的關系[J].國外醫學·創傷與外科基本問題分冊,1998,19(1):54.
  [9] 吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛生出版社,2005:72.

    白長川,郜賀,于睿,龐敏.神經外科危重癥并發肺內感染的中醫治療[J].中醫雜志,2019,60(18):1611-1613. 轉載請注明來源。原文地址:http://www.gyxbg.com.cn/html/zhlw/20191017/8207116.html   

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